지  원  서

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공모 직위명	경기교통공사 사장, 비상임감사, 노동이사 (중복지원 불가)
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
주 민 번 호	-
주 소
등 록 기준지	※ 후보자 신원조회시 활용
전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
최종학위 논문 주제
병역 사항	병 역	필 , 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점수	검정기관
경력사항	근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴사사유
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※ 최근 경력 순으로 작성(경력증명서 첨부)

□ 관련분야 특허․사업화 성공 등 국가발전 기여 업적

□ 국제화 활동 사항 (국제적인 공동과제 관리, 국제 전문위원회 참여 등)

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구기술, 포상실적 등 기타 업적 및 활동 사항

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2022년    월    일

지 원 자 :                 (서명)

경기교통공사 노동이사 후보 선거 입후보등록신청서				사진 3×4㎝
성 명	김 청 렴(金靑廉)
주 소	경기도 ○○시 ○○길 ○○ 대한아파트 101-501
생년월일	1970년 1 월 1 일(만48세)	사원번호	600101
소속부서	◯◯부서	직 급	○급
근무이력	근 무 기 간	근 무 부 서
	2005. 2. 1. ~ 2008. 4. 30.	○○부서 선임
	2008. 5. 1. ~ 2017.12. 31.	○○부서 과장
위와 같이 경기교통공사 노동이사 후보 선거 후보자 등록을 신청합니다. 20 년 ○ 월 ○ 일 입후보자 : 김 청 렴 (인) 경기교통공사 선거관리위원회위원장 귀하
구비서류	1. 입후보등록신청서(1개월 내에 촬영한 반명함 사진 부착) 1부 2. 입후보자 추천서(별첨 양식) 1부 3. 직무수행계획서 1부
주 : 허위자료를 기재하면 불이익을 받을 수 있습니다.

경기교통공사 노동이사 후보 선거 입 후 보 자 추 천 서 □ 노동이사 후보 선거 입후보자 : 소속 ○○부서 성명 김 ○ ○ 상기인을 경기교통공사 노동이사 후보 선거 입후보자로 다음과 같이 추천합니다. 20 년 ○ 월 ○ 일 경기교통공사 선거관리위원회위원장 귀하
연 번	소속부서	사원번호	성 명	서 명
1	○○부서	750614	홍길동	홍길동
2	○○부서	601018	전우치	전우치
3	○○부서	700808	홍경래	홍경래
4	○○부서	730429	장길산	장길산
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직무수행 계획서

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※ 비상임감사는 작성 필요 없음(파란색 안내 글씨는 삭제 후 제출)

공모직위	사장, 노동이사	성 명
특별한 양식없이 귀하가 구상하고 있는 경기교통공사에 대한 전문적인 식견과 역량을 중심으로 임용지원직위에 대한 비전, 추진계획, 전략 등을 상세하게 기술하여 주시기 바랍니다.(분량 : A4용지 4매 내외)

자기소개서

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공모직위	사장, 비상임감사, 노동이사	성 명
특별한 양식 없이 귀하의 주요경력, 업적(업무)분야를 중심으로 구체적으로 기술하여 주시기 바랍니다.(분량 : A4용지 2매 내외)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

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▣ 개인정보 수집･이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집･이용 목적 : 경기교통공사 임원 공모 지원서 접수

- 지방공기업법 제58조(임원의 임면 등) 및 지방공기업법시행령 제56조의4(임원후보의 추천절차)

○ 개인정보 수집방법 : 우편접수, 현장접수(관련서류 및 서면양식)

○ 수집하는 개인정보의 항목

- 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 학력사항, 경력사항

- 선택항목 : 없음

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 수집·이용에 관한 동의일로부터 채용절차 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 채용절차 종료 후에는 민원처리, 분쟁해결 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

○ 정보주체의 권리･의무 및 행사방법

- 개인정보의 처리(열람, 정정･삭제, 처리정지 등)요구는 개인정보보호법 제35조~37조에 의거   행사할 수 있습니다.

○ 동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 수집에 대해 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 경기교통공사 임원 공모 지원서를 제출할 수 없습니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

□ 동의함               □동의하지 않음

▣ 민감정보 수집･이용에 대한 동의

○ 민감정보 수집･이용 목적 : 경기교통공사 임원 공모지원에 따른 신원조사, 결격사유조회

- 지방공기업법 제58조(임원의 임면 등) 및 지방공기업법시행령 제56조의4(임원후보의 추천절차)

○ 수집하는 민감정보의 항목 : 신체정보, 병역사항, 학력

○ 민감정보의 보유 및 이용기간

- 수집·이용에 관한 동의일로부터 채용절차 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 채용절차 종료 후에는 민원처리, 분쟁해결 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

○ 동의 거부권리 안내 : 본 민감정보 수집에 대해 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 경기교통공사 임원 공모 지원에 있어서 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

□ 동의함               □동의하지 않음

▣ 고유식별정보 수집･이용에 대한 동의

○ 고유식별정보 수집･이용 목적 : 경기교통공사 임원 지원자격 증빙자료

- 지방공기업법 제58조(임원의 임면 등) 및 지방공기업법시행령 제56조의4(임원후보의 추천절차)

○ 수집하는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호, 자격 및 면허번호

○ 고유식별정보의 보유 및 이용기간

- 수집·이용에 관한 동의일로부터 채용절차 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 채용절차 종료 후에는 민원처리, 분쟁해결 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

○ 동의 거부권리 안내 : 본 고유식별정보 수집에 대해 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 경기교통공사 임원 공모지원을 진행할 수 없습니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

▣ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

○ 제공받는 자 : 경기지방경찰청(신원조사), 등록기준지 행정관청(결격사유조회)

- 지방공기업법 제60조(임원의 결격사유)

○ 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 임원 지원자의 신원 및 결격사유조회

○ 제공하는 개인정보 항목

- 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 주민등록번호

- 선택항목 : 없음

○ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 제공받는 기관 내부규정에 따라 처리

○ 동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 경기교통공사 임원 공모지원에 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

□ 동의함               □동의하지 않음

2022년       월      일

정보주체 :                      서명 또는 (인)

경기교통공사 임원추천위원회위원장 귀하

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

-공공기관의 신규 직원 지원자(기간제 포함), 일자리창출사업 근로 지원자 작성용-

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 공공근로) 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부   ------------------ □  □

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만 원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 -------- □  □

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 -------- □  □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다(면접자료 등으로 활용 불가)

<해당되는 문항 □에 체크>

년    월    일

지 원 자                           (서명)